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Officier Sous-officier Militaire du rang Civil du ministère Appelé service national

Réserviste (sous contrat ESR) Ancien militaire (retraité ou pas) Ancien civil (retraité ou pas) Famille

Extérieur défense

en situation de handicap atteint(e) d’une affection de longue durée (ALD) et assuré(e) à la CNMSS retraité(e) militaire relevant de la CNMSS

Badminton Cyclisme Musculation Pickleball Pilates Poker Tennis Tir

avoir remis un certificat médical d’absence de contre-indication à la pratique en compétition des disciplines à contraintes particulières. avoir répondu « non » à l’ensemble des rubriques du « Questionnaire Santé - FCD » de la saison 2026/2027, pour la pratique d’activités physiques et/ou sportives d’entretien-loisirs ou de compétition, hors disciplines sportives à contraintes particulières. avoir répondu « oui » à une ou plusieurs des rubriques du « Questionnaire Santé - FCD » de la saison 2026/2027, pour la pratique d’activités physiques et/ou sportives d’entretien-loisirs ou de compétition, hors disciplines sportives à contraintes particulières. Je fournis le certificat d’absence de contre-indication à la pratique d’activités physiques et/ou sportives.

avoir répondu « non », conjointement par moi-même et les personnes exerçant l’autorité parentale, à l’ensemble du questionnaire relatif à mon état de santé, pour la pratique de la ou des activités physiques et sportives, hors disciplines sportives à contraintes particulières. avoir répondu « oui » à une ou plusieurs des rubriques du questionnaire relatif à mon état de santé pour la pratique de la ou des activités physiques et sportives, hors disciplines sportives à contraintes particulières. Je fournis le certificat d’absence de contre-indication à la pratique d’activités physiques et/ou sportives.

avoir été informé que ma fonction en tant que responsable bénévole (dirigeant, conseiller technique, éducateur/animateur, responsable d’activité(s), juge/arbitre, formateur) au sens des articles L.212-1 et L.322-1 du Code du sport m’impose la prise de licence FCD. avoir été informé que les éléments constitutifs de mon identité seront transmis par la FCD aux services de l’Etat afin qu’un contrôle automatisé de mon honorabilité au sens de l’article L.212-9 du Code du sport soit effectué. avoir compris et accepté le contrôle d’honorabilité.

reconnaitre avoir pris connaissance des garanties minimales souscrites par la FCD auprès de la GMF/SAUVEGARDE. reconnaitre avoir pris connaissance des garanties complémentaires proposées par la FCD auprès de la GMF/SAUVEGARDE (capitaux décès, invalidité permanente totale suivants, indemnité journalière) reconnaitre avoir été tenu informé de l’existence de garanties relatives à l’accompagnement juridique et psychologique, ainsi qu’à la prise en charge des frais de procédure engagés par les victimes de violences sexuelles, physiques et psychologiques. Je souscris à une formule complémentaire

en tant que majeur, renoncer à mon droit à l'image et autoriser, à titre gratuit, le club, la ligue ou la Fédération à procéder à des captations d’images et à les utiliser et diffuser sur tous supports de communication audiovisuels. autoriser, à titre gratuit, le club, la ligue ou la Fédération à procéder à des captations d’images de mon enfant et à les utiliser sur tous supports de communication.

reconnaitre avoir pris connaissance des statuts, du règlement intérieur et des règlements internes de l’association et m’engage à les respecter. reconnaitre accepter les risques inhérents à la pratique des activités pratiquées. autorise le responsable de l’activité à prendre les dispositions utiles en cas d’accident de mon enfant, d’urgence médicale ou chirurgicale, toutes les mesures seront prises pour nous contacter. au cas où l’on ne pourrait pas nous joindre, autorise le responsable de l’activité à prendre toutes les dispositions nécessaires y compris une hospitalisation ou une intervention chirurgicale sans attendre mon accord.

J'atteste avoir signé l'original

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